1、 基本方針

人生の最終段階を迎えた患者・家族等と医師などの多職種にて構成される医療・ケアチームが最善の医療・ケアを提供するため、患者・家族等に対して適切な説明と話し合いを行い、患者本人の意思決定を基本とした医療・ケアを提供します

2、 人生の最終段階の定義

患者が適切な治療を受けても回復の見込みがなく、かつ、死期が間近と判断された状況となる。その判断としては患者がどのような状態であるかを考慮し、患者（意識及び判断能力を失った場合を除く）、家族、医療・ケアチームにて適切かつ妥当に検討・判断をするものとします

3、 人生の最終段階における医療・ケアの在り方

1. 医療・ケアチームから、医療行為などの選択肢、今後の予測などの適切な情報提供を行います
2. 医療・ケアを受ける患者及びそれを支える家族が医療・ケアチームなど在宅療養に関わる方と十分な話し合いを行えるように致します
3. 患者本人の意思を最優先とし、できる限り慣れ親しんだ人や環境に配慮して意思決定支援を行い、ご家族や医療・ケアチームが納得できる意思決定となることを目標とします
4. 心身の状態の変化などに応じて、意思は変化しうるものであることを踏まえ、患者や家族等との話し合いが繰り返し行われるに致します
5. 患者本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できる者も含めて、患者との話し合いが繰り返し行われることが重要となります。この話し合いに先立ち、患者は特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めていくことも重要となります
6. 話し合いの内容は診療録に記録し、医療・ケアチームへと情報共有を行います
7. 人生の最終段階における医療・ケアの開始・変更・中止などは、医療・ケアチームによって医学的妥当性をもとに慎重に判断します

4、 人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続

1. 患者本人の意思が確認できる場合
   ・患者本人の意思決定を基本とし、家族も含め医療・ケアチームと十分に話し合いを行い、医療・ケアの方針を決定します。
   ・時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更、患者・家族の環境の変化などにより意思は変化することがあります。その都度患者本人が自ら意思を伝えることができるように支援します
2. 患者本人の意思が確認できない場合
   家族が患者の意思を推定できる場合はその意思を尊重し、方針の決定を支援します。
   患者の意思を推定できない場合は、患者本人にとって何が最善であるかを家族と医療・ケアチームが十分に話を行い、治療方針を決定することを基本とします
3. 身寄りがない患者や家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合
   患者にとっての最善の方針をとることを基本とします。